腦脊液漏是脊柱手術后常見并發(fā)癥之一，哪些因素易引起術后腦脊液漏？該如何護理？

患者王某某，男，71歲，因尿頻、進行性排尿困難10年余收入院。入院后完善頸腰椎MRI示：頸椎退行性變，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出并椎管狹窄；齒狀突后方韌帶稍厚；C4椎體水平頸髓水腫。胸椎MR+腰椎MR示胸椎退行性變，部分層面黃韌帶略厚；腰椎退行性病變，L2/3、L3/4、L4/5椎間盤膨出并L3/4、L4/5水平椎管狹窄，L5/S1椎間盤突出并椎管輕度狹窄。遂轉入脊柱外科。

轉科后完善相關檢查，評估手術風險后，在全麻下行“腰椎后路椎管減壓椎間盤切除椎間植骨融合內固定術”，術中發(fā)現(xiàn)患者硬膜與周圍組織粘連嚴重，松解硬膜外軟組織時，不慎將硬膜撕裂，見清亮腦脊液漏出。

因撕裂口較小，并且該位置縫合較困難，予以明膠海綿填塞，術后放置引流，患者返回病房后，術后第一天引流600ml，引流液為淡紅色，囑患者以俯臥位為主，鹽袋壓迫傷口，同時予以抗炎對癥，術后5、6天，引流量小于50ml/d，予以拔除引流管，患者無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適。

案例分析

腦脊液漏是脊柱手術中常見的并發(fā)癥，如處理不當可造成術區(qū)感染、硬脊膜假性囊腫或電解質紊亂甚至合并顱內出血危及患者生命，哪些原因會導致術后腦脊液漏呢？

1.可能原因

術后腦脊液漏的產生原因主要為手術切開硬脊膜后縫合硬脊膜不徹底，術中操作誤傷硬脊膜和蛛網膜和未及時發(fā)現(xiàn)和修補的醫(yī)源性腦脊液漏。

此外，還有一些不明原因的腦脊液漏發(fā)生，常見危險因素如術后營養(yǎng)不良、慢性疾病、使用激素以及咳嗽、噴嚏、排便困難、過早坐起或站立、腹壓升高導致硬膜囊內壓力瞬間增大等，腦脊液撐破并撕裂變薄的硬脊膜導致使腦脊液外漏。

2.及時發(fā)現(xiàn)和處理

對于術中發(fā)生的腦脊液漏，應妥善處理，盡可能做嚴密縫合或者“水密封”處理，硬脊膜破口偏小或操作困難無法直接修補時，予明膠海綿覆蓋加醫(yī)用膠粘附至無腦脊液漏出。

術后腦脊液漏的發(fā)現(xiàn)有賴于護理人員的密切觀察，關注引流量及顏色變化，及時通知醫(yī)師，可給予深縫合+腰大池置管引流，腰大池引流管采用防逆流裝置。對于已經確診的腦脊液漏，護理干預措施對于該并發(fā)癥的預后將會起到不可替代的重要作用。

1.生命體征的觀察

患者術后返回病房后正確協(xié)助患者過床，及時詢問手術醫(yī)師及麻醉師術中情況，對硬脊膜粘連嚴重的患者警惕遲發(fā)型腦脊液漏的發(fā)生。

嚴密監(jiān)測記錄患者生命體征，觀察患者有無意識障礙變化。詢問患者有無頭昏、頭痛、噴射性嘔吐等癥狀，最常見的臨床表現(xiàn)是搏動性頭痛，通常為雙側，也可為單側?？蔀轭~部、額枕、全腦性或枕部的疼痛，必要時做GCS評估（格拉斯哥昏迷指數(shù)評估）以確定患者意識狀態(tài)。

2. 體位護理

患者應絕對臥床休息，臥硬板床，避免脊柱扭曲。采用頭低足高位(墊高床尾15~20cm)。

指導患者如何正確變換體位，俯臥位和側臥位交替使用，俯臥位時腦脊液因重力作用而聚集于硬脊膜腔的腹側，減少腰椎腦脊液的漏出，減輕對傷口的壓力，切口處給予鹽袋壓迫止血，其目的是使脊柱后側肌肉緊貼硬膜，以減輕切口張力，促進硬膜早期修復。

待腦脊液漏停止后，繼續(xù)保持治療體位48h以上。在腦脊液漏愈合前，禁止坐起或下床活動?；颊吲P床期間做好皮膚護理，預防壓力性損傷，班班交接，查看皮膚情況。

3. 傷口及引流管的護理

(1)術后要保持切口敷料清潔干燥，觀察切口周圍有無腫脹，以免發(fā)生腦脊液滲至皮下的可能。

(2)早期發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，通過觀察引流液進行診斷，確定腦脊液漏發(fā)生后引流管立即由負壓改為常壓引流，觀察記錄引流量及性狀，保持引流管通暢，觀察引流袋的位置是否適宜，不能高于切口平面，防止引流液倒流引起逆行感染。不可過低，以免導致腦脊漏流出過快，以距手術切口20cm為宜。及時更換引流袋，注意無菌原則。

(3)視患者癥狀，可在第3天開始嘗試間斷夾閉引流管，延長引流時間。夾閉3h開放1h；第5天開始每次夾閉4h開放1h。第6天開始每次夾閉6h開放1h。當引流量少于30ml后拔除引流管。床尾建立觀察記錄單，記錄引流管開放的時間及引流液的量色、性狀。拔除引流管后局部用沙袋加壓包扎，促進刀口愈合。

4. 行腰大池引流的護理

護理人員向患者及其家屬耐心、詳細地講解行腰大池引流的必要性、注意事項和相關知識。固定患者頭部，每日觀察其體溫改變，預防顱腔感染。腦脊液引流速度要穩(wěn)定、勻速，控制在2~4滴/min，6~12 ml/h，防止顱內壓波動距離而誘發(fā)腦疝。

5.疼痛護理

術后患者因切口疼痛造成心情焦慮、煩躁不安，遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，以減輕患者痛苦。向患者講解小劑量的止痛藥不會成癮，恰當?shù)厥褂弥雇此幚趥谟?。各班次及時對患者進行疼痛評估并記錄，根據(jù)疼痛評分及時匯報醫(yī)生用藥。

6. 心理護理

做好患者的心理護理，告知患者腦脊液可以自生。有患者對長時間臥床不配合，向患者講解臥床休息的重要性及意義，讓患者保持穩(wěn)定的情緒，積極配合治療與護理。

7.基礎護理

腦脊液漏時，由于切口滲出較多，切口敷料潮濕，腦脊液中含有大量葡萄糖，為細菌的生長繁殖提供了充足的條件。應杜絕引起腦脊液漏加重的因素及減少引起感染的因素，如保持病床單的清潔，減少病室人員流動。及時更換患者潮濕的病員服。術后患者臥床，腸蠕動減慢，易出現(xiàn)便秘情況，指導患者進食，每日少食多餐，避免飲食過飽，禁食易產氣食物如大豆、牛奶等，以免造成腹脹，保持大便通暢，必要時給予開塞露緩瀉劑。對留置尿管患者多飲水，沖洗尿路，預防感染。

8. 功能鍛煉

術后麻醉完全清醒后，指導患者進行直腿抬高練習以防止神經根粘連，股四頭肌等張收縮鍛煉預防肌肉萎縮及下肢靜脈血栓。腦脊液漏停止，引流管拔出后，循序漸進指導患者腰背肌功能鍛煉來加強腰背肌力量。

指導患者如何正確下床及佩戴腰圍，增加腰椎的穩(wěn)定性?；颊叱鲈汉笈宕餮鼑?個月，不可過早負重及過度彎腰，加強腰脊肌的功能鍛煉，注意勞逸結合。

腦脊液漏是脊柱手術中常見的并發(fā)癥，發(fā)生后除了及時修補，術后的護理措施更是促進愈合、改善預后的關鍵，所以護理人員了解腦脊液漏的規(guī)范護理措施是非常有必要的。

參考文獻：

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