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農(nóng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)是什么

農(nóng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)，是指縣屬醫(yī)療單位（包括縣人民醫(yī)療，縣中醫(yī)院、縣婦幼保健院、縣第二或第三人民醫(yī)院等），鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（包括中心衛(wèi)生院或縣人民醫(yī)院分院等），村衛(wèi)生組織（包括村衛(wèi)生所、合作醫(yī)療站、防治站、農(nóng)村個體開業(yè)診所等）。它們是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的組織形式和物資基礎，不僅具有對常見病多發(fā)病診治的醫(yī)療功能，更重要的是發(fā)揮著預防保健功能（包括擔負預防保健任務、進行保健門診，提供保健服務，開展計劃生育技術指導工作等）和培訓農(nóng)村衛(wèi)生人員的作用。

再整個婦幼保健網(wǎng)中起樞紐作用的機構是什么？

婦幼保健網(wǎng)中起樞紐作用的機構應該是婦幼保健站，或者是當?shù)氐挠媱澤块T，現(xiàn)在雖然沒有計劃生育了，但是婦幼保健研究也作為一個機構。

如何完善農(nóng)村醫(yī)療保健制度?

如何完善新型合作醫(yī)療制度的治理結構，使之有效？下面力圖通過對上述問題的研究，重新定位新型合作醫(yī)療制度的發(fā)展方向。

一、我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的治理結構

（一）傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的緣起和演變

在建國初期，嚴峻的國內(nèi)外政治經(jīng)濟形勢，對國家安全構成了巨大的威脅，出于對國防軍事的考慮，模仿前蘇聯(lián)模式施行重工業(yè)超前的發(fā)展戰(zhàn)略就成為必然。但我國經(jīng)濟發(fā)展水平較低，工業(yè)基礎薄弱，農(nóng)業(yè)剩余產(chǎn)品是國家工業(yè)化的主要原始資本，國家有而且只有通過工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品交換剪刀差方式從農(nóng)村汲取經(jīng)濟剩余來推動工業(yè)化。因此，為全面推進工業(yè)化，建立了以戶籍制度為代表的城市壁壘，通過戶籍所對應的票證體系把生產(chǎn)和生活資源滯留在城市中，同時，進一步推進二元經(jīng)濟和社會結構，導致城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會運作機制有根本上的差別，在資源較為短缺的情況下，特別是工業(yè)化的取向使保護工業(yè)部門的勞動力成為了整個公共政策的首選目標和價值定向。[2]國家在福利分配上有針對性采取了城鄉(xiāng)有別的福利提供原則，即從50年代初開始，我國逐步建立了與計劃經(jīng)濟相適應的醫(yī)療保障制度，由國家向城鎮(zhèn)公有單位機構提供公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療福利。而缺乏醫(yī)療保障的農(nóng)民開始采取自發(fā)的互助形式來解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥問題。

在我國農(nóng)村正式出現(xiàn)具有互助性質(zhì)的合作醫(yī)療保健制度，是1955年農(nóng)村合作化高潮時期，山西、河南等省農(nóng)村出現(xiàn)了一批由農(nóng)村生產(chǎn)合作社舉辦的保健站，采取由社員群眾出“保健費”和生產(chǎn)合作公益金補助相結合的辦法，解決看不上病的問題。這種自發(fā)性的互助互濟形式是短暫的，這是因為任何社會的制度變遷，實際上都含有利益關系的調(diào)整和分配。在多邊力量參與、影響和交易的構成中，不同社會力量會被拉人政治秩序的舞臺，各種分散利益將被組織化，并被傳遞到社會政治體制中，以避免非制度化力量在體制外的集結。[3]科克漢姆通過對發(fā)達國家和發(fā)展中國家的醫(yī)療保健制度研究也表明：無論是社會化的醫(yī)療保健體系還是分散化的醫(yī)療保障體系，各國政府實際上都對醫(yī)療保健實行直接和間接的管理和控制。[4]

1956年，全國人大一屆三次會議通過的《高級農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》中規(guī)定，合作社對于因公負傷或因公致病的社員要負責醫(yī)療，并且要酌量給以勞動日作為補助，從而首次賦予集體介入農(nóng)村社會成員疾病醫(yī)療的責任。政府對農(nóng)村醫(yī)療保健公共問題采取行動的標志是衛(wèi)生部于1959年11月在山西省稷山縣召開了全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議之后，在衛(wèi)生部寫給中共中央的報告中及其附件《關于人民公社衛(wèi)生工作幾個問題的意見》中提出：“關于人民公社的醫(yī)療制度，目前主要有兩種形式，一種是誰看病誰出錢；一種是實行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度。根據(jù)目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平和群眾覺悟等實際情況，以實行人民公社社員集體保健醫(yī)療制度為宜”。1960年2月，中共中央轉發(fā)了衛(wèi)生部的報告及其附件，認為“報告及其附件很好”，并要求各地參照執(zhí)行。從此，合作醫(yī)療便成為政府在我國農(nóng)村實施醫(yī)療衛(wèi)生工作的一項基本制度。

1965年9月，中共中央批轉衛(wèi)生部黨委《關于把衛(wèi)生工作重點放到農(nóng)村的報告》，強調(diào)加強農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，推動了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。合作醫(yī)療全面推行是在1966年以后的“文化大革命”期間，毛澤東親自批發(fā)了湖北省長陽縣樂園公社辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗，并發(fā)表了“合作醫(yī)療好”的指示。在當時的政治氣氛下，農(nóng)村絕大多數(shù)地區(qū)的縣、公社和生產(chǎn)大隊建立了醫(yī)療衛(wèi)生機構，形成了較為完善的三級預防保健網(wǎng)。到1976年，全國已有90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療。隨后在1978年五屆人大通過的《中華人民共和國憲法》第三章第五十條規(guī)定“勞動者在年老、生病或喪失勞動能力的時候，有獲得物質(zhì)幫助的權利”，1979年，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部、國家醫(yī)藥總局、全國合作供銷總社根據(jù)憲法和當時的實際情況，聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》（試行草案），其中第一條和第二條對農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)做出了規(guī)定：“農(nóng)村合作醫(yī)療是人民公社員依靠集體力量，在自愿互助的基礎上建立起來的一種社會主義性質(zhì)的醫(yī)療制度，是社員群眾的集體福利事業(yè)”：“根據(jù)憲法的規(guī)定，國家積極支持、發(fā)展合作醫(yī)療事業(yè)，使醫(yī)療衛(wèi)生工作更好地為保護人民公社社員身體健康，發(fā)展農(nóng)業(yè)生產(chǎn)服務。對于經(jīng)濟困難的社隊，國家給予必要的扶植”。[5]

從上述對合作醫(yī)療制度緣起和演變的分析中，我們看到，在建國初期，國家雖然沒有把城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度延伸到農(nóng)村，但也沒有放任不管，而是積極從外部干預農(nóng)村醫(yī)療制度的建立，把農(nóng)村合作醫(yī)療建立納入到全國經(jīng)濟社會總體制度中，但限于當時國家的財力，對農(nóng)村合作醫(yī)療采取了“國家農(nóng)村醫(yī)療制度社區(qū)辦”的發(fā)展路徑。

（二）傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的治理結構

由于我國農(nóng)村合作醫(yī)療是在特定歷史時期下，所形成的特殊制度安排，與國外社會福利制度相比有其獨特的表現(xiàn)形式，從治理結構來看，它形成了公助結構外部化，民辦結構內(nèi)部化的“卷心菜”結構：

公助結構外部化，即政府對醫(yī)療服務、醫(yī)療資源供給等方面的控制和壟斷，對合作醫(yī)療起到了支撐作用。它主要包括：（1）國家擁有所有的醫(yī)療機構，既沒有私人健康保險公司也沒有私人開業(yè)醫(yī)生，政府利用其資金積累優(yōu)勢迅速建立起了以縣醫(yī)院為龍頭的包括公社和生產(chǎn)大隊醫(yī)療機構的農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡，政府控制了所有的醫(yī)療服務供給渠道。（2）政府控制了所有藥品渠道，控制了藥品價格；（3）政府負責對地方病預防的資助；（4）政府負責培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生。

民辦結構內(nèi)部化，即政府對農(nóng)村基層衛(wèi)生機構沒有財政撥款，主要依靠生產(chǎn)隊公益金提取、農(nóng)民繳納保健費來保證經(jīng)費來源，實現(xiàn)“合醫(yī)合防不合藥”的預付制的社區(qū)醫(yī)療模式。它主要包括：（1）參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民需繳納一定的保健費；（2）農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要來自集體經(jīng)濟，源于集體經(jīng)濟的公益金；（3）醫(yī)生和衛(wèi)生人員的勞動報酬由集體經(jīng)濟支付；（4）公社衛(wèi)生院的運行主要依賴于社隊財務的支持，大隊衛(wèi)生室則靠集體經(jīng)濟維持，衛(wèi)生室的房屋和器械由大隊投資，流動資金和人員經(jīng)費主要是生產(chǎn)隊撥款；（5）在管理上，實行村辦村管理、村辦鄉(xiāng)管理、鄉(xiāng)村聯(lián)辦型、鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管理等等。

從治理結構上看，公助結構強度取決于對醫(yī)療服務、醫(yī)療資源供給等方面控制的強弱和政治權威治理的認同大小。民辦水平與集體經(jīng)濟強弱和農(nóng)民的收入多少有直接的關系。而任何一種醫(yī)療制度的治理結構是否有效都看能否化解供方誘導需求[6]、逆向選擇[7]和道德風險[8]這三大難題，在農(nóng)村還要解決醫(yī)療服務的可及性和可得性問題，而傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度在一定程度上化解了這些問題：

（1）在供方誘導需求問題上，雖然傳統(tǒng)合作醫(yī)療供方醫(yī)療服務機構是醫(yī)療服務的壟斷者和價格的制定者，但醫(yī)生和衛(wèi)生人員的勞動報酬由集體經(jīng)濟支付；公社衛(wèi)生院的運行主要依賴于社隊財務的支持，大隊衛(wèi)生室則靠集體經(jīng)濟維持；衛(wèi)生室的房屋和器械由大隊投資；流動資金和人員經(jīng)費主要是生產(chǎn)隊撥款。也就是說，無論是赤腳醫(yī)生（兼職的鄉(xiāng)村衛(wèi)生人員）、公社衛(wèi)生員，還是縣級及以上醫(yī)療機構的醫(yī)務人員，其收入由集體或國家規(guī)定，醫(yī)療服務機構和服務人員其收入福利與醫(yī)療服務的供給量無相關，不存在提供過多服務的激勵機制。這在一定程度上抑制了供方誘導需求。

（2）在逆向選擇問題上，雖然傳統(tǒng)合作醫(yī)療強調(diào)自愿原則，但實施全民控制的農(nóng)村基層組織消解了逆向選擇問題。在當時，政治上的高度重視和強大的政治動員力使合作醫(yī)療獲得了強大的外部支持，人民公社作為基層社會組織，全面掌握了所管轄范圍內(nèi)政治、經(jīng)濟、文化等權力，任何農(nóng)民個人無法脫離公社而獨立存在，根本無從選擇，無論是逆向還是正向。[9]

（3）在道德風險問題上，在計劃體制下，藥品的數(shù)量、質(zhì)量和價格等是配給的，藥商的行為對于合作醫(yī)療制度而言是沒有影響的，同樣，醫(yī)院是公立的，不存在獲利和創(chuàng)收，對農(nóng)民健康保險來說也是一個外在變量。即在計劃經(jīng)濟下的低成本醫(yī)療遞送（供給）體系，可以有效地同合作醫(yī)療整合，政府控制了醫(yī)療服務和藥品資源配置的權力，并實施低價供給策略；藥品價格也受到國家的計劃控制，保持在較低的水平上。由于不存在高價高回報的激勵機制，赤腳醫(yī)生以及各級醫(yī)療服務提供者們，在道德風險上能很好規(guī)避。

（4）在農(nóng)村醫(yī)療服務的可及性和可得性問題上，[10]其一，政府通過恢復振興中醫(yī)，強調(diào)使用中醫(yī)的草藥和技術，由于大量的廉價中草藥和自制成藥充實了衛(wèi)生室、土藥房，減少了合作醫(yī)療經(jīng)費的開支，減輕了農(nóng)民的負擔；其二，政府通過赤腳醫(yī)生的培養(yǎng)，做到了“有病早治，無病早防”、“小病不出組，大病不出村”。

從上述分析中，我們發(fā)現(xiàn)以社區(qū)為基礎進行籌資和組織的農(nóng)村合作醫(yī)療有兩個重要的基礎：一是合作醫(yī)療制度是嵌入在社會結構中，并被制度化的，公助結構外部化是合作醫(yī)療運行的框架，政治權威是其治理機制；二是成員的互濟互助以及合作自組織與社隊組織是天然的重合。

二、轉型期傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的解構

隨著經(jīng)濟社會轉型，合作醫(yī)療制度發(fā)展受到了前所未有的沖擊，并迅速衰落，原因是多方面的：

（1）隨著農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責任制改革的進行，分級管理的財政體制的確立，使合作醫(yī)療基金籌資面臨危機。農(nóng)村合作醫(yī)療中的“合作”，指的是農(nóng)民之間相互合作和集體與個人的合作，而且歷來是以集體出資為合作的“大股”，農(nóng)民個人只繳很少的一部分。這樣的“合作”在農(nóng)業(yè)合作化和“三提五統(tǒng)”時沒有什么問題，因為個人部分由集體代扣，集體有足夠的經(jīng)濟支付該集體負擔的部分。農(nóng)村實行“費改稅”之后，集體沒有扣繳合作醫(yī)療費的權利和機會，個人部分只能上門收繳，加上目前農(nóng)村人口流動性強，這部分收繳到帳出現(xiàn)了明顯的問題；還有許多經(jīng)濟薄弱的地區(qū)在“費改稅”后成了“吃飯財政”，不少村組甚至負有債務，根據(jù)沒有出資參與“合作”的能力；同時鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的改制，加劇了公共積累的大幅度下滑，出現(xiàn)了合作醫(yī)療基金籌資困難等等問題，這些問題造成了基層合作醫(yī)療組織流于形式或自行解體，出現(xiàn)了集體合作醫(yī)療無法維持，鄉(xiāng)村醫(yī)生個人承包、私人開業(yè)，農(nóng)村預防保健工作難以實施等問題。到1998年，全國第二次衛(wèi)生服務調(diào)查時，我國87.4%的農(nóng)民已完全是自費醫(yī)療[11].

（2）在市場轉型的大背景下，中國醫(yī)療服務體制改革的最核心特征便是幾乎所有的醫(yī)療服務提供者都從原來幾乎完全依賴政府財政撥款的公立機構，轉型為以服務換取收入的組織，即使是公共衛(wèi)生機構（例如防疫站））也不例外。在農(nóng)村，醫(yī)療服務遞送體系呈現(xiàn)民營化的趨勢，據(jù)統(tǒng)計，到1998年，全國大約50%左右的村衛(wèi)生衛(wèi)生室已變成個體醫(yī)療點，[12]還有一些衛(wèi)生室在形式上承包給衛(wèi)生員，但實質(zhì)上由于村委員會放棄了管理而與個體醫(yī)療點沒有什么差別；同時，在醫(yī)藥供給市場化的情況下，政府對藥品銷售環(huán)節(jié)管理監(jiān)督不力。在這種情況下，面向市場是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的必然選擇，但醫(yī)療市場并沒有完全放開的情況下，形成了個人沿農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡（鄉(xiāng)、村衛(wèi)生院）承包，壟斷農(nóng)村醫(yī)療市場的局面，使農(nóng)村醫(yī)療服務市場替代性很低，無論是民辦還是公立，所有衛(wèi)生服務提供者均以按項目付費的方式向病人收費。在激勵結構發(fā)生變化之后，供方誘導下的過度消費問題也在鄉(xiāng)村醫(yī)療部門出現(xiàn)，各級衛(wèi)生機構和衛(wèi)生從業(yè)人員都不再有主動降低醫(yī)藥成本的動力。日益面向市場不可避免地導致了醫(yī)療服務領域中最為經(jīng)典性的一個難題：供方誘導下的過度消費。在鄉(xiāng)村，縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、婦幼保健機構、防疫機構和村衛(wèi)生室等所有農(nóng)民可及的醫(yī)療服務提供者，在醫(yī)療機構的運行主要依賴于收費的情況下，促使醫(yī)療機構和醫(yī)生為了追求自己的收入濫用處方權從而誘導患者過度消費，導致醫(yī)療費用上漲。

（3）在蘇南農(nóng)村調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)原有合作醫(yī)療制度僅以解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥為目標，提倡“一根針、一把草”，目標定位偏低。而在今天較富裕農(nóng)村醫(yī)療消費結構中，既有基本生存消費，又有保健、享受性消費；既有防病、治病的需要，又有追求舒適和優(yōu)質(zhì)服務的企盼；既有滋補健體的追求，又有解決大病風險的渴望。在調(diào)查中，我們還發(fā)現(xiàn)國民壽命延長后，一些非傳染性的“老人病”，如癌癥、糖尿病、中風以及心臟病等在農(nóng)村地區(qū)取代了傳染性疾病，扮演了人們的“健康殺手”的角色。由于這些疾病具有難以（或者說不可能）預防以及治療費用高昂的特點，使在20世紀早期和傳染病斗爭中發(fā)揮過有效作用的成本相對較低的公共醫(yī)療政策也變得不適應。最關鍵的一點是，在這些需要昂貴的藥物治療的疾病面前，過去低成本的公共醫(yī)療政策已難以奏效了。[13]

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的治理結構

社會福利作為公民的一種權利，是在二戰(zhàn)后由馬歇爾（T.H.Marashall ）提出并廣為傳播的概念。而政府最重要的功能，應該是承當保障人民福利的責任。從福利哲學的觀念來看，醫(yī)療保健更是一種機會，高質(zhì)量的醫(yī)療保健應當作為一種全體國民可以獲得的權利，而不管他們的生活狀況或經(jīng)濟地位如何。從世界范圍行動實踐來看，醫(yī)療保健已成為生存權的一部分，各個國家因其國情或國力的不同，無不對國民的醫(yī)療保健擔負著或多或少的責任，由公共財政來支持醫(yī)療保健制度的運作，醫(yī)療保健服務顯然應歸入公共物品的范圍。如果說在我國工業(yè)化初期財力極度緊張條件下，不得已實行城鄉(xiāng)社會保障體系相分離和城鄉(xiāng)居民保障區(qū)別對待的原則，那么今天在城鄉(xiāng)收入差距不斷加大，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配嚴重不公，農(nóng)民自費醫(yī)療比率高居不下，而國家財力不斷增強的情況下，政府如何在農(nóng)村合作醫(yī)療中“到位”的問題就顯得非常突出。

2003年1月，國務院辦公廳轉發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》（以下簡稱《意見》），在《意見》中，強調(diào)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一種由政府組織引導，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制”。即政府力圖通過對合作醫(yī)療制度的重建，把原有的社區(qū)醫(yī)療制度改變?yōu)閲肄r(nóng)村醫(yī)療保障的主要制度，選擇了“國家農(nóng)村醫(yī)療制度社區(qū)辦”的發(fā)展路徑。

根據(jù)新型合作醫(yī)療制度有關規(guī)定和各地的試點情況看，新型合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度相比有了實質(zhì)性的變化：

（1）從傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的“公助”轉變?yōu)樾滦秃献麽t(yī)療的“公辦”，表現(xiàn)在：其一，與傳統(tǒng)合作醫(yī)療只強調(diào)個人和集體共同籌資相比，新型農(nóng)村合作醫(yī)療最大的特點是明確了政府的責任，通過中央稅收籌資、轉移支付以及地方政府的籌集，對中西部地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)的合作醫(yī)療給予投資。為此，新型合作醫(yī)療提出了“實行農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制?！辈⒃凇兑庖姟分芯唧w規(guī)定：“地方財政對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補助每年不低于人均10元。具體補助標準由省級人民政府確定。從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年人均10元安排合作醫(yī)療補助資金”，這標志著新型合作醫(yī)療開始具有合作保險的性質(zhì)。特別在貧困地區(qū)，政府的籌資占了主要的地位。其二，在管理體制上明確以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌。就是在起步階段以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）進行統(tǒng)籌的，也要“逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡”。這有別于傳統(tǒng)合作醫(yī)療的“村辦村管”、“村辦鄉(xiāng)管”、“鄉(xiāng)村聯(lián)辦”的管理協(xié)作體制。同時新型合作醫(yī)療還按照統(tǒng)一模式自上而下地建立了協(xié)調(diào)委員會、縣經(jīng)辦機構和監(jiān)督機構，在衛(wèi)生行政部門內(nèi)部設立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構，構成了政府全面參與的格局。

（2）在治理結構上，從傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的“民辦—公助”治理結構轉變?yōu)樾滦秃献麽t(yī)療的“公民合辦”治理結構。傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的“民辦—公助”治理結構比較易于被人們理解和掌握，而新型合作醫(yī)療的“公民合辦”治理結構在實踐中則難以理解和操作，目前現(xiàn)有的研究也對于這一治理結構的內(nèi)涵挖掘還不夠。

在我們看來，“公民合辦”治理結構不僅是依據(jù)國情的選擇，也是符合社會政策的發(fā)展趨勢的。在西方國家治理福利病過程中，最引人注目的是“福利多元主義”（welfare pluralism）思潮的興起。福利多元主義一方面強調(diào)福利服務可由公共部門、營利組織、非營利組織、家庭與社區(qū)四個部門共同來負擔，政府角色逐漸轉變?yōu)楦＠盏囊?guī)范者、福利服務的購買者、物品管理與仲裁者，以及促使其他部門從事服務供給的角色。另一方面強調(diào)非營利組織的參與，以填補政府從福利領域后撤所遺留下的真空，抵擋市場勢力的過度膨脹，同時，通過非營利組織來達到整合福利服務，促進福利的供給效率，迅速滿足福利需求的變化等功能。福利多元主義的兩個主要理念是分權（decentralization）與參與（participation ），所謂分權不僅只是政府將福利服務的行政權由中央政府轉移給地方政府，同時也要從地方政府轉移至社區(qū)，由公共部門轉給私人部門。參與的實質(zhì)是非政府組織可以參與福利服務的提供或規(guī)劃，福利消費者也可以和福利提供者共同參與決策。[14]所以，在這個意義上，政府在農(nóng)村合作醫(yī)療不僅有“到位”的問題，同時還要解決“定位”的問題。

公民合辦（co-production ），一方面可以說是對政府角色的重新定位。另一方面是政府與民間組織形成一種微妙的合作關系。[15]即通過政府與集體經(jīng)濟組織、地方性社區(qū)組織以及醫(yī)療服務組織等等的合作，來共同生產(chǎn)，輸送醫(yī)療服務，從而提升效益。在這兩方面中，關鍵是對治理的理解尤為重要，弗里德瑞克森深刻闡明了這一點，他認為國家與社會間原有的平衡關系已經(jīng)轉變，現(xiàn)今公共部門、私人部門及準公共部門處于垂直與水平相互交錯的網(wǎng)絡環(huán)境之中，這種新的互動關系代表著公共、私人部門對于責任與任務的分享與合作，而這種公私協(xié)同性的新互動形式稱之為“治理”。[16]在這個意義上，政府不能只是使用命令作為治理的手段，它必須使用新的工具和技巧來處理領航和引導的工作，強調(diào)國家政府應扮演領航者的角色。[17]

通過上述討論，可以看到：政府是新型合作醫(yī)療政策的制定和監(jiān)督者，同時還是執(zhí)行主體之一，農(nóng)民不僅是繳費主體和受益主體，也是監(jiān)督和執(zhí)行主體之一。目前，在新型合作醫(yī)療中，出現(xiàn)了以政府大規(guī)模的干預替代了以往村社內(nèi)部的自治機制和集體提供衛(wèi)生服務的制度的現(xiàn)象；出現(xiàn)了政府不僅管規(guī)劃、管融資、還直接管操作、做監(jiān)督，身兼數(shù)職的傾向，而農(nóng)民的作用演變成為整個合作醫(yī)療制度的交費者，這是與新型合作醫(yī)療“公民合辦”的治理結構相違背的。新型合作醫(yī)療的“公民合辦”的治理結構，可能還要在實踐中發(fā)展和完善，但當前有幾個突出的問題需要討論和解決：

（1）用何種治理機制化解逆向選擇問題？新型合作醫(yī)療制度在實施過程中，由于要貫徹自愿性原則，它所面臨的最大問題就是逆向選擇問題。很顯然，老、弱、病、殘者自然都愿意參加合作醫(yī)療，因為他們受益的幾率更高。但是，他們收入通常較低，繳費能力有限。年輕健康者收入較高，支付能力較強，但是其受益可能性較低，因而參加意愿較低。任其自由選擇的結果必然是大量健康者不愿意參加，而參加者多為體弱多病者，甚至在實際中還出現(xiàn)“許多家庭只為家庭中的年老體弱者支付參加合作醫(yī)療的資金”。[18]而作為理性人，農(nóng)民最關心的是否能從新型合作醫(yī)療中受益，最關心以大病為主的新型合作醫(yī)療政策能否給自己帶來實惠。從目前情況看，繳費農(nóng)民中得大病者比率極低，據(jù)統(tǒng)計，因大病住院者只占人口的1-3%.[19]新型合作醫(yī)療制度意味著繳費農(nóng)民中的絕大多數(shù)得不到任何實惠，對他們來說缺乏吸引力。為了使合作醫(yī)療能夠持續(xù)發(fā)展，維持較高的覆蓋率是必要的，要維持較高的覆蓋率，在無法增加其吸引力的情況下，實施強制性治理機制就是化解逆向選擇的唯一辦法。

（2）用何種治理機制化解供方誘導需求問題和道德風險問題？在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)療服務市場中供方誘導需求表現(xiàn)得非常充分，而道德風險問題則同樣嚴重。面對這些醫(yī)療保險難題，首先，可以建立基層政府、農(nóng)民組織與醫(yī)療機構三方所構成的鄉(xiāng)村醫(yī)療合辦體，從根本上增強農(nóng)民在醫(yī)療服務市場上的談判能力，這樣在購買衛(wèi)生醫(yī)療服務時，以鄉(xiāng)村醫(yī)療合辦體所提出的防治結合、大（?。┬。ú。┙Y合、以互助保險為主干的成套方案，在政府的資金補貼和政策支持下就可以實現(xiàn)整體購買醫(yī)療機構的全套服務，合作醫(yī)療管理機構就可以能充分代表參保者的利益與醫(yī)療服務提供部門協(xié)商，為參加合作醫(yī)療者爭取最大的利益，實現(xiàn)用需求策略來改變目前農(nóng)村合作醫(yī)療中的供方誘導需求格局。其次，在政府通過辦好非營利性的縣級醫(yī)療機構主導農(nóng)村基層醫(yī)療服務市場的同時，放開農(nóng)村醫(yī)療服務市場，增強農(nóng)村醫(yī)療服務市場替代性，以競爭機制來抑制道德風險。最后，在合作醫(yī)療管理體制上，可以探索實行“征、管、監(jiān)”相分體制，使基金征繳管理、業(yè)務管理和監(jiān)督管理由各相應主體來承擔，從而提高管理的績效。

四、結論和建議

隨著經(jīng)濟社會轉型，合作醫(yī)療所發(fā)生的背景有了深刻的變化，合作醫(yī)療的重建處在十字路口，目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在探索中發(fā)展。從治理結構來看，“公民合辦”是在市場經(jīng)濟條件下的有效選擇，但如何確定治理機制和發(fā)展方向成為了最為關鍵的問題，根據(jù)上述的分析，我們有以下建議：

（1）建議實行強制性合作醫(yī)療制度，控制逆向選擇，來保障合作醫(yī)療基金的籌集，使合作醫(yī)療可持續(xù)地發(fā)展。在新型合作醫(yī)療的籌資問題上，已消除了多年來的政策障礙，《意見》中規(guī)定：“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農(nóng)民負擔”。新型合作醫(yī)療已經(jīng)具有社會醫(yī)療保險的特征，但農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療還是采用自愿的方式，在市場經(jīng)濟條件下，增加了逆向選擇的可能；增加了籌集個人合作醫(yī)療投保費用的收集成本，所以，實行強制性合作醫(yī)療制度應是新型合作醫(yī)療制度治理的主要內(nèi)容之一。在具體操作過程中，籌資的標準可以設計出多套方案，相應的待遇也不一樣，供農(nóng)民選擇。在保障對象上，可以是一戶，或是一個自然村等等。

（2）鼓勵農(nóng)民在基層建立醫(yī)療合作組織，通過建立農(nóng)民自治的互助醫(yī)療管理組織，引導農(nóng)民代表參與資金的管理和使用，以此獲得農(nóng)民的信任，來加強合作醫(yī)療的可持續(xù)性；引入社會專業(yè)力量幫助農(nóng)民醫(yī)療合辦體提出防治結合、大（病）?。ú。┙Y合、以互助保險為主干的成套方案，在政府的資金補貼和政策支持下整體購買醫(yī)療機構的全套服務，這樣合作醫(yī)療管理機構就可以能充分代表參保者的利益與醫(yī)療服務提供部門協(xié)商，例如：協(xié)商鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資水平，協(xié)商醫(yī)療服務單價等。所以，建立獨立的由農(nóng)民自行管理的組織，就是要讓農(nóng)民在受益的基礎上，自覺自愿地維護這一制度的持續(xù)發(fā)展。

（3）引入第三方管理模式，即引入商業(yè)保險機構負責醫(yī)療基金的籌資和運營管理。可以按照“征、管、監(jiān)”原則，實行政府負責基金征繳管理，保險公司負責業(yè)務管理，衛(wèi)生行政部門負責監(jiān)督管理的合辦形式。合作醫(yī)療業(yè)務通過委托商業(yè)保險公司管理，有利于降低管理成本，提高運作效率，同時，還可以利用商業(yè)保險公司管理的透明性和專業(yè)性運作，增加農(nóng)民對合作醫(yī)療的信心。這一形式在無錫江陰市、常州武進等14個縣（市、縣）進行了多年探索，比較成功。[20]也只有這樣才能發(fā)揮政府的優(yōu)勢，實現(xiàn)其角色的根本轉變。

（4）在主導農(nóng)村基層醫(yī)療服務市場的同時，增強農(nóng)村醫(yī)療服務市場替代性，通過市場多選擇的可能性來實現(xiàn)對醫(yī)療服務價格、醫(yī)療服務不規(guī)范的治理。我們建議調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生組織，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在市場中運作，其中調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生組織要與調(diào)整縣級醫(yī)療機構互為條件。作為農(nóng)村醫(yī)療保健網(wǎng)中的支柱或“綱”，政府要集中精力和財力辦好非營利性的縣級醫(yī)療機構。在穩(wěn)定縣級醫(yī)療機構的條件下，放開鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構。應允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)、防分開。在經(jīng)濟和交通相對發(fā)達地區(qū)，在保住預防保健這一領域后，結合具體情況，合并或撤并一些衛(wèi)生院。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以全面放開，鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院探索產(chǎn)權制度改革和經(jīng)營方式調(diào)整。鼓勵城市醫(yī)療機構重組或連鎖經(jīng)營鄉(xiāng)級衛(wèi)生資源，鼓勵社會團體和個人購買經(jīng)營效率低下的衛(wèi)生院，盤活和激活閑置的衛(wèi)生資源，鼓勵一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉為營利性醫(yī)療機構，盤活的資產(chǎn)用于農(nóng)村社區(qū)的公共衛(wèi)生，鼓勵企業(yè)、團體、個人在符合有關條件的情況下，興辦農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生機構。

（5）在上述新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度治理結構討論中，還沒有論及新型合作醫(yī)療的可及性和可得性問題。目前這一問題也比較突出。主要體現(xiàn)在：在農(nóng)村貧困地區(qū)，農(nóng)民的經(jīng)濟收入低而且不穩(wěn)定，如果無外在的籌資援助，貧困地區(qū)合作醫(yī)療將具有兩個特征，要么是十分有限的資金使合作醫(yī)療難以建立，要么是已建立的合作醫(yī)療在籌資上難以鞏固。[21]而在富裕地區(qū)，合作醫(yī)療不能滿足富裕人群多層次、多方面的醫(yī)療保健的需要。所以，我們認為在農(nóng)村貧困地區(qū)，合作醫(yī)療的經(jīng)濟基礎薄弱，針對貧困人口應實行醫(yī)療救助，即國家在免費提供基本醫(yī)療保健的基礎上，對于貧困農(nóng)民給予大病救助。保障項目絕大部分經(jīng)費開支應由中央財政和地方財政負責共同承擔。在農(nóng)村溫飽地區(qū)，針對溫飽人口應實行新型合作醫(yī)療。在農(nóng)村富裕地區(qū)，針對富裕人口，根據(jù)他們的實際需求，在探索農(nóng)村醫(yī)療保險制度同時，推進建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度。

作者簡介：林閩鋼，1967年生，社會學博士，南京大學社會學系教授

三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)指的是什么，有相關文獻可以查到么？急急急

指城鄉(xiāng)醫(yī)療預防保健機構，及按照各自功能構建的醫(yī)療、預防、保健服務網(wǎng)絡。

農(nóng)村為縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)，即以縣級綜合性醫(yī)院為龍頭，以衛(wèi)生院為樞紐，以村衛(wèi)生室為網(wǎng)底，綜合實施醫(yī)療、預防及保健等各項衛(wèi)生工作措施，配套齊全、功能完備、運轉協(xié)調(diào)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。建設縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)，一直是我國衛(wèi)生政策的主要內(nèi)容。

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